Metastasi al Cervello

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Cosa sono le metastasi cerebrali?

Le metastasi cerebrali, una forma specifica di melanoma in stadio IV, sono una delle complicanze più comuni e difficili da trattare del melanoma. Le metastasi cerebrali differiscono da tutte le altre metastasi in termini di fattori di rischio, diagnosi e trattamento.

Fino a poco tempo fa, le metastasi cerebrali da melanoma avevano una prognosi infausta, con una sopravvivenza globale mediana di circa quattro-cinque mesi, ma i miglioramenti nelle terapie radioterapiche e sistemiche offrono promesse per questa difficile complicanza e alcuni pazienti sono curabili. Storicamente, le persone con una singola metastasi cerebrale che si sottopongono a un trattamento efficace hanno maggiori possibilità di sopravvivenza a lungo termine rispetto alle persone con più tumori metastatici.

Chi è a rischio?

Più del 60% di tutti i pazienti con melanoma in stadio IV svilupperà metastasi cerebrali ad un certo punto, ma alcuni fattori aumentano il rischio [1,2]:

• Il tumore primario era sulla testa, sul collo, sul tronco o sull’addome
• Il tumore primario era ulcerato, profondo o invasivo
• L’LDH è elevato alla diagnosi di stadio III o stadio IV non resecabile
• La presenza di mutazioni NRAS o BRAF
• Il melanoma si è diffuso agli organi interni

Perché le metastasi cerebrali sono così difficili da trattare?

Ci sono diversi potenziali motivi:

• Vi sono prove crescenti che i tumori cerebrali sono molto diversi dai tumori in altre parti del corpo e potrebbero dover essere trattati in modo diverso.
• Il cervello sembra familiare. I melanociti derivano dalla stessa parte dell’embrione precoce del cervello, quindi il cervello potrebbe essere un ambiente molto naturale per la crescita dei tumori del melanoma.
• Spesso, quando un paziente mostra i primi sintomi, ha già più lesioni, non solo una.
• Le metastasi cerebrali tendono ad essere molto aggressive e anche un piccolo aumento delle loro dimensioni può causare più sintomi.
• Il cervello ha molte difese per ridurre la penetrazione di sostanze nocive. Questo sistema è chiamato barriera emato-encefalica e impedisce anche a molti farmaci di entrare nel cervello.
• Le opzioni di trattamento possono danneggiare il tessuto normale circostante e avere un impatto significativo sulla qualità della vita.

Cosa determina le opzioni terapeutiche e la prognosi per i pazienti con metastasi cerebrali?

Alcune caratteristiche sia del paziente che del cancro influenzeranno la prognosi del paziente e l’idoneità al trattamento. I seguenti fattori sono associati a risultati migliori [3,4,5]:

• Età minore: meno di 60 anni
• Meno o più metastasi cerebrali: meno di tre lesioni
• Nessuna malattia extracranica (extracranica è la presenza di malattia al di fuori del cranio)
• LDH normale
• Alto, maggiore di 70: punteggio Karnofsky Performance Status (KPS) (Karnofsky valuta lo stato funzionale di un paziente)

Diagnosi

Molti pazienti non hanno alcun sintomo dalla presenza di metastasi cerebrali. In base alla loro posizione e dimensione, tuttavia, i pazienti possono avvertire mal di testa, nausea, vomito, affaticamento, debolezza o instabilità a causa della presenza di metastasi cerebrali. I pazienti possono anche manifestare sintomi noti per derivare da ictus come abbassamento del viso, linguaggio confuso o persino convulsioni.

Se il medico sospetta che il melanoma si sia diffuso al cervello, può raccomandare una serie di test e procedure.

Un esame neurologico. Un esame neurologico può includere, tra le altre cose, il controllo della vista, dell’udito, dell’equilibrio, della coordinazione, della forza e dei riflessi. La difficoltà in una o più aree può fornire indizi sulla parte del cervello che potrebbe essere interessata da un tumore al cervello.

Prove di imaging. La risonanza magnetica (MRI) è comunemente usata per aiutare a diagnosticare le metastasi cerebrali. Un colorante può essere iniettato attraverso una vena del braccio durante lo studio di risonanza magnetica. Altri test di imaging possono includere la tomografia computerizzata (TC), ma il gold standard per la diagnosi è la risonanza magnetica.

Biopsia. Se viene rilevata una lesione sospetta ma la diagnosi è incerta, può essere eseguita una biopsia per ottenere un campione di tessuto per la valutazione. Queste informazioni sono fondamentali per stabilire una diagnosi, una prognosi e per guidare il trattamento. Spesso, tuttavia, se un paziente porta già una diagnosi di melanoma in stadio IV, le metastasi cerebrali possono essere diagnosticate mediante imaging e non richiederanno una biopsia per confermare.

Opzioni di trattamento

Il tuo medico discuterà con te un piano di trattamento. Le opzioni terapeutiche per le metastasi cerebrali sono determinate dal numero di metastasi, dalla loro dimensione e posizione, dalla presenza di metastasi extracraniche (melanoma al di fuori del cervello e del midollo spinale), da qualsiasi precedente trattamento per il melanoma, se il melanoma è noto per avere un BRAF mutazione e il tuo performance status. I piani di trattamento possono comportare un singolo approccio o combinare più approcci, ma idealmente la decisione dovrebbe essere presa da un team di specialisti tra cui un neurochirurgo, un radioterapista e un oncologo medico del melanoma.

Chirurgia

La chirurgia è un trattamento standard per le metastasi cerebrali da melanoma. È potenzialmente curativo per i pazienti il ​​cui melanoma è altrimenti controllato e che hanno un numero limitato di metastasi cerebrali.

In generale, la chirurgia è riservata ai pazienti con meno di tre metastasi, in particolare se sono troppo grandi per essere trattate efficacemente con la radioterapia focale (descritta di seguito) o per i pazienti che presentano sintomi significativi del tumore Può essere utilizzato anche per i tumori che ricrescono dopo essere stati precedentemente trattati con radiazioni o che causano sanguinamento nel cervello.

I pazienti con molti tumori, o tumori in aree critiche del cervello, di solito non sono candidati all’intervento chirurgico.

Radiazione: SRS

La radiochirurgia stereotassica (SRS) prende di mira determinati punti del cervello. Un tipo più recente, gamma knife, è in grado di trattare le metastasi più rapidamente rispetto alle precedenti macchine per radiazioni. Rispetto alla radioterapia dell’intero cervello, ha un rischio significativamente inferiore di danni al normale tessuto cerebrale e conseguente impatto sulla funzione cognitiva. La SRS può comportare il controllo a lungo termine delle metastasi cerebrali per alcuni pazienti.

In passato, la SRS era riservata ai pazienti con tre o meno metastasi cerebrali; in alcune istituzioni, il coltello gamma viene ora utilizzato per trattare un numero maggiore di metastasi cerebrali. In generale, è più efficace per i tumori cerebrali di diametro inferiore a due centimetri, ma i limiti/le linee guida per le dimensioni specifiche possono variare tra le diverse istituzioni. Può anche essere utilizzato dopo la rimozione chirurgica di un tumore al cervello per ridurre il rischio di recidiva del tumore.

Radiazione: WBRT

Il trattamento con radiazioni del cervello intero (WBRT) tratta le metastasi cerebrali che possono essere viste, così come le cellule tumorali che sono troppo piccole per essere identificate dalla risonanza magnetica o dalle scansioni TC. È probabile che la WBRT rallenti la crescita dei tumori, ma generalmente non si ritiene che sia curativa. Il WBRT funziona meglio per i pazienti con metastasi cerebrali da altri tumori come il cancro al seno o ai polmoni, ma ha un’efficacia inferiore per il melanoma.

La WBRT viene in genere utilizzata nei pazienti che hanno troppe metastasi cerebrali per essere idonei alla chirurgia o alla SRS, ai pazienti con malattia leptomeningea o ai pazienti che hanno diversi tumori in crescita dopo essere stati precedentemente trattati con SRS.

La WBRT ha un rischio significativo di causare danni al normale tessuto cerebrale, con conseguente declino neurocognitivo. Nuove tecniche (RT con risparmio dell’ippocampo) e farmaci (memantina) vengono spesso utilizzati per ridurre l’impatto della WBRT sulla funzione cognitiva.

Steroidi

Le metastasi cerebrali possono causare gonfiore nel cervello che può provocare una varietà di sintomi, tra cui mal di testa, nausea, vomito e/o confusione. Gli steroidi possono ridurre il gonfiore nel cervello e, pertanto, sono spesso usati per trattare i sintomi causati dalle metastasi cerebrali. Gli steroidi non cureranno né elimineranno i tumori stessi.

Gli steroidi possono ridurre l’efficacia dell’immunoterapia e possono causare una varietà di effetti collaterali (ritenzione di liquidi, difficoltà a dormire, aumento o eccessiva energia). Per i pazienti che necessitano di steroidi per controllare il gonfiore nel cervello, ci sono buone ragioni per cercare di trovare la dose più bassa possibile che abbia successo nel controllare il gonfiore.

Per i pazienti che hanno assunto steroidi per un periodo di tempo prolungato (più di tre o quattro settimane), può essere pericoloso interrompere improvvisamente il trattamento con steroidi, poiché la capacità del corpo di produrre quantità normali di steroidi può essere soppressa da un trattamento prolungato. Per questi pazienti, gli steroidi vengono ridotti (“rastremati”) nel tempo per consentire al corpo di recuperare la sua capacità di produrre steroidi da solo.

Immunoterapia

La maggior parte delle immunoterapie basate su inibitori del checkpoint approvate dalla FDA possono ottenere una riduzione significativa delle metastasi cerebrali del melanoma. Queste risposte spesso durano più di due anni. Le immunoterapie che hanno mostrato tali benefici includono Yervoy, Opdivo, Keytruda e il trattamento combinato con Yervoy e Opdivo. La maggior parte dei pazienti che sperimentano un restringimento significativo delle loro metastasi cerebrali sperimentano anche un restringimento o controllo simile dei tumori che crescono in altre parti del corpo.

Negli studi clinici condotti su pazienti che non necessitavano di steroidi per controllare il gonfiore del cervello e/o i sintomi delle metastasi cerebrali, è stata osservata una riduzione significativa delle metastasi cerebrali da melanoma in circa il 20% dei pazienti trattati con Yervoy in monoterapia, Opdivo in monoterapia, e Keytruda in monoterapia e oltre il 50% dei pazienti trattati con immunoterapia di combinazione con Yervoy e Opdivo.

L’immunoterapia potrebbe non essere il miglior trattamento iniziale per i pazienti che hanno bisogno di assumere steroidi per controllare il gonfiore del cervello o altri sintomi causati da metastasi cerebrali. Gli studi clinici hanno dimostrato che per i pazienti che richiedono un trattamento con steroidi, i tassi di riduzione del tumore erano molto più bassi con Yervoy (circa il 5%) e con Opdivo (circa il 5%). Sono stati riportati risultati limitati in pazienti trattati con steroidi con l’immunoterapia di combinazione con Yervoy e Opdivo, che mostrano tassi di risposta ridotti.

Terapia mirata

Esistono più terapie mirate approvate dalla FDA per i pazienti con melanoma metastatico con una mutazione BRAF nel tumore. I regimi terapeutici mirati standard per tali pazienti includono il trattamento combinato con un inibitore di BRAF e un inibitore di MEK. I tre regimi di combinazione approvati sono Tafinlar (dabrafenib) e Mekinist (trametinib); Zelboraf (vemurafenib) e Cotellic (cobimetinib); e Braftovi (encorafenib) e Mektovi (binimetinib).

Questi trattamenti NON devono essere utilizzati nei pazienti che non hanno una mutazione BRAF nel loro tumore.

In uno studio clinico di fase II di Tafinlar e Mekinist in pazienti affetti da melanoma con metastasi cerebrali nuove o in crescita, oltre il 50% dei pazienti ha mostrato una riduzione significativa delle metastasi cerebrali e circa l’80% dei pazienti ha ottenuto almeno un rallentamento della crescita del tumore. Il trattamento può essere utilizzato ed essere efficace nei pazienti che hanno bisogno di assumere steroidi per controllare il gonfiore cerebrale e/o i sintomi delle loro metastasi cerebrali.

Sebbene inizialmente efficace nella maggior parte dei pazienti, i dati degli studi clinici suggeriscono che la risposta alla terapia mirata nel cervello è meno duratura (di lunga durata) rispetto alla risposta alla terapia mirata nei tumori in altre parti del corpo.

Chemioterapia

Farmaci come Temodar e Fotemustine sono in grado di entrare nel tessuto cerebrale e possono essere usati per trattare pazienti con metastasi cerebrali. Queste terapie ottengono una significativa riduzione del tumore solo in una minoranza (meno del 10%) dei pazienti e generalmente non sono durature o curative.

Terapia di supporto

La terapia di supporto viene utilizzata quando il medico ritiene che il trattamento attivo farà più male che bene, o se è la preferenza del paziente di non essere trattato. Ha lo scopo di ridurre il dolore, la confusione e/o le convulsioni, ma non rallentare o eliminare la crescita dei tumori.

Gli steroidi sono un esempio di terapia di supporto, poiché sono spesso usati per ridurre il gonfiore nel cervello causato da metastasi, che possono aiutare ad alleviare i sintomi di dolore, nausea e confusione. Altri medicinali possono essere usati per controllare le convulsioni, che possono essere causate da metastasi cerebrali.

Riabilitazione dopo il trattamento

Poiché i tumori cerebrali possono svilupparsi in parti del cervello che controllano le capacità motorie, la parola, la vista e il pensiero, la riabilitazione può essere una parte necessaria del recupero. Il medico può indirizzarti a servizi che possono aiutare:

• La terapia fisica può aiutarti a ritrovare le capacità motorie perdute o la forza muscolare.
• La terapia occupazionale può aiutarti a tornare alle tue normali attività quotidiane, incluso il lavoro, dopo un tumore al cervello o un’altra malattia.
• La logopedia (patologi del linguaggio) può aiutare se hai difficoltà a parlare.

Coping e supporto

Affrontare le metastasi cerebrali implica venire a patti con la notizia che il cancro si è diffuso oltre il suo sito originale, oltre a sopportare sintomi ed effetti collaterali difficili. Il tuo medico si adopererà per ridurre al minimo il dolore e per mantenere la tua funzione in modo che tu possa continuare le tue attività quotidiane.

Ogni persona trova il proprio modo di affrontare le metastasi cerebrali. Fino a quando non trovi ciò che funziona meglio per te, considera di provare a:

• Scopri abbastanza sulle metastasi cerebrali per prendere decisioni sulla tua cura. Chiedi al tuo medico i dettagli del tuo cancro e le opzioni di trattamento.
• Essere consapevoli dei potenziali limiti delle attività. Parla con il tuo medico se va bene per te guidare, se è qualcosa che fai regolarmente. La tua decisione può dipendere dal fatto che il tuo esame neurologico mostri che il tuo giudizio e i tuoi riflessi non sono stati influenzati troppo.
• Esprimi i tuoi sentimenti. Trova un’attività che ti permetta di scrivere o discutere delle tue emozioni, come scrivere un diario, parlare con un amico o un consulente o partecipare a un gruppo di supporto. Contatta il nostro Community Engagement Director per trovare gruppi di supporto nella tua zona.

Cosa Chiedere al Medico Circa le Metastasi Cerebrali

Preparare un elenco di domande può aiutarti a sfruttare al massimo il tuo tempo con il tuo medico. Per le metastasi cerebrali, ecco alcune domande fondamentali da porre al medico.